MA7 PPDB

Nomor Pendaftaran :

NISN (10 Digit) :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) (16 Digit)* :

Nomor Kartu Keluarga (KK)* : (16 Digit)

Nama Siswa* : (Sesuaikan dengan Ijazah Sebelumnya)

Jenis Kelamin * :

Tempat Lahir * : (Sesuaikan dengan Ijazah Sebelumnya)

Tanggal Lahir*

Nama Jalan & No. Rumah :

Nomor RT :

Nomor RW :

Provinsi*

Kabupaten*

Kecamatan*

Kelurahan*

Dusun* :

Kode POS :

Telepon Seluler / WA Orang Tua* :

Domisili* : (Lebih dari 6 KM Wajib Mukim di Pondok)

Pilihan Jurusan 1* :

Pilihan Jurusan 2* :(Tidak boleh sama dengan pilihan 1)

Nama SLTP Asal* :

Jenis SLTP Asal* :

Alamat SLTP :

Nama Ayah * :

Pendidikan Terahir Ayah :

Pekerjaan Ayah :

Penghasilan Ayah :

Nama Ibu Kandung * :

Pendidikan Terahir Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Penghasilan Ibu :

Isilah jika Data wali tidak sama dengan Data Orang Tua

Nama Wali :

Hubungan dengan Wali :

Form Data Siswa Data Diri Siswa